Monday, April 11, 2005

Sistema Digestivo I

IMAGENOLOGÍA DEL SISTEMA DIGESTIVO I

Prof. María D. Triana Granados.


Los estudios imagenológicos utilizados en el estudio el Sistema Digestivo tienen la característica de que requieren contraste radiopaco (Sulfato de Bario), radiotransparente (aire) o una combinación de ambos para poder definir patologías. Así tenemos que el nombre del estudio está en dependencia al órgano a estudiar.

a) Técnicas convencionales:

v Esofagograma o esófago contrastado.
v Rayos x de Estómago y Duodeno.
v Tránsito intestinal.
v Colon por enema.
v Colecistografía oral y colangiografía endovenosa.

b) Técnicas especiales:

v Ultrasonido Diagnostico.
v Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
v Tomografía Axial Computarizada (TAC)
v Colangiografía percutánea transhepática.

En el caso que deseemos estudiar el abdomen como un todo, con su patrón gaseoso, se requieren de los siguientes estudios:

1- Rayos X Abdomen simple.

a) Rayos x AP acostado en decúbito supino.
b) Rayos x AP en posición vertical (de pie).
c) Rayos x en posición lateral izquierda.

2- Rayos x de tórax

Si el paciente no puede adoptar la posición de pie, esta proyección se suple con una vista de Pancoast de abdomen que se realizará siempre sobre el lado izquierdo.

Se debe realizar como complemento un US Abdominal.

ANATOMÍA RADIOLÓGICA NORMAL DEL TUBO DIGESTIVO:

Esófago: Se utiliza el Sulfato de Bario para opacificar el mismo, el contraste debe ser espeso y cremoso para que el paso sea más lento, el esófago normal se representa por un tubo cilíndrico situado casi paralelo a la columna vertebral, se observan cuatro estrechamientos fisiológicos que son:

a) A la altura del cartílago cricoides.
b) Al nivel del cayado aórtico.
c) A la altura en que el esófago cruza el bronquio izquierdo.
d) A la altura del hiatus diafragmático.

Se debe realizar estudio de relleno y de vaciamiento, el cual nos permite ver de 3 a 4 pliegues mucosos que son longitudinales y paralelos a todo lo largo del órgano.

El esófago sólo presenta ondas peristálticas superficiales y apenas son visibles.


Estómago y duodeno: Para realizar este estudio el paciente debe estar completamente en ayunas. El contraste baritado aquí está menos espeso y cremoso.

De forma general el estómago relleno de bario tiene forma de J y su configuración puede cambiar de acuerdo al biotipo del paciente:

Longilíneo: el estómago se alarga y la J se hace más larga, describiéndose en “reloj de arena”.
Brevilíneo: el estómago se horizontaliza tomando una configuración en “asta de toro”

Radiológicamente hay que destacar las partes del estómago para poder crear una sistemática de lectura.
Así tenemos:

1- Fundus gástrico, en donde se ve el cardias, su contorno superior, en posición vertical no debe separarse del hemidiafragma más de 1 cm y cuyos pliegues están distribuidos de forma no uniforme con pliegues gruesos, sinuosos y cortos.

2- Cuerpo gástrico: los pliegues se sitúan de forma paralela a la curvatura menor.

3- Región antro-pilórica: los pliegues corren también de forma paralela la curvatura menor.

4- Curvatura menor: su borde es regular, sólo interrumpido por la onda peristáltica.

5- Curvatura mayor: los pliegues están distribuidos perpendicularmente a la curvatura, dándole un aspecto irregular.

6- Incisura angularis: divide el cuerpo gástrico del antro pilórico.

El cardias es la porción de la mucosa gástrica localizada alrededor de la unión esofago-gástrica.

Duodeno: tiene 4 porciones anatómicas:
§ 1era porción o bulbo duodenal, que es ancho ytiene forma triangular, con base hacia el píloro (también llamado mitra duodenal).
§ 2da. Porción, es un segmento vertical en el que se encuentra la ampolla de Vater donde desemboca el colédoco y el conducto pancreático.
§ 3era y 4ta porción: tiene una posición horizontal y nuevamente vertical que forman en general un marco, de ahí que a la distribución del duodeno se le llame marco duodenal.

Los `pliegues mucosos de las tres últimas porciones son irregulares, cortos y no muy gruesos, recordando la imagen de las “hojas de helecho”.

Tránsito intestinal: es el nombre que se le ha dado al estudio contrastado del intestino delgado, en especial al yeyuno e íleon.

Yeyuno: se ubica arriba y a la izquierda de la cavidad abdominal, a continuación del ángulo duodeno yeyunal, sus pliegues mucosos son muy parecidos a los del duodeno )hojas de helecho).

Presencia de válvulas conniventes abundantes.

Ileon: se ubica hacia el hipogastrio y a la derecha de la cavidad abdominal, sus pliegues son menos profundos y más espaciados y ya en el íleon terminal los contornos de las asas son lisos y regulares. Las válvulas conniventes son muy espaciadas.

El tiempo del tránsito intestinal desde que el paciente toma el contraste hasta que este penetre en el ciego va desde 2 horas hasta 8 horas, si la columna de bario alcanza el ciego ante de las 2 horas se habla entonces de que es un tránsito acelerado y si por el contrario este proceso ocurre después de las 8 horas estaremos en presencia de un tránsito retardado.

Colon: Para su estudio necesita una preparación previa que consiste en:
- Día anterior al estudio:

§ Dita blanda
§ Laxante a las 4 p.m.
§ Enema evacuante (2 litros de agua hervida con 2 cucharadas rasas de sal o agua jabonosa) a las 6 p.m.
§ Repetir enema evacuante a las 10 p.m.

- Día del examen:

§ Enema evacuante 6 a.m.
§ Presentarse en el Servicio de Rayos X, puede tomar jugo ó té.
§ No fumar.

En el Dpto. se realiza estudio retrógrado por enema.

El colon tiene varias porciones:

- Ciego y colon ascendente: a partir del íleon terminal, es vertical y presenta entrantes y salientes que son las haustras, es la parte más ancha y las haustras son escasas.
- Ángulo hepático del colon: más bajo que el esplénico y da paso al:
- Colon transverso: se sitúa horizontalmente y el número de haustras es mayor que en el anterior.
- Ángulo esplénico: más alto que el ángulo hepático, llegando la mayoría de las veces hasta el hemidifragma izquierdo y da paso al:
- Colon descendente y sigmoides que nuevamente es vertical, es más estrecho que el resto del colon y sus haustras son numerosas.
- Recto: última parte del colon, es ancho y de contornos lisos.

Vesícula y vías biliares:

Para opacificar la vesícula y vías biliares hay dos técnicas:

a) Colecistografía oral, con la siguiente preparación:

12-14 horas antes del estudio el paciente debe tomar el contraste que viene en forma de tabletas de Acido Iopanoico (Bilipaque). Las tabletas deben triturarse para facilitar su absorción, en dosis de 3 a 6 g según el peso del paciente. Enemas evacuantes la noche antes y en la mañana del estudio, no se administra laxante porque arrastraría la sustancia de contraste.
La vesícula se visualiza en el cuadrante superior derecho del abdomen en forma de pera pero no se ven las vías biliares.

b) Colangiografía endovenosa:
c) La preparación es similar a la que se hace para el colon por enema pero debe concurrir al Dpto. de Rayos X en ayunas.
d) Ya en el Dpto. se le administra por vía endovenosa contraste yodado (Endocistobil) y se toman radiografías cada 15 minutos, visualizándose el colédoco cuyo calibre no sobrepasa 1 cm y posteriormente comienza a opacificarse la vesícula con su forma de pera.

En las últimas radiografías tomadas deben verse el paso del contraste a duodeno.

Actualmente el ultrasonido es el método de elección para el estudio de las vías biliares y la vesícula.


ABDOMEN

En las radiografías de abdomen simple que se realizan para ver el patrón gaseoso, el paciente no debe tener preparación previa alguna; cuando se buscan calcificaciones, litiasis u otras imágenes bien precisas, el paciente debe prepararse previamente con los enemas y laxantes ya conocidos.

La anatomía radiológica que analizamos en un abdomen simple debe valorarse desde los hemidiafragmas hacia abajo, así tenemos:

§ Cúpulas diafragmáticas, la derecha más elevada que la izquierda, debajo de la derecha la sombra hepática, debajo de la izquierda la cámara gástrica.
§ Sombras renales.
§ Sombra de los psoas.
§ Columna vertebral.
§ Huesos de la pelvis menor.
§ Si hay gas en asas intestinales: ver su disposición, la frecuencia y presencia de válvulas conniventes o de haustras y en la vista de bipedestación ver si hay o no niveles hidroaéreos.

SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA DE LAS IMÁGENES PATOLÓGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO.

En el Sistema Digestivo todas las imágenes patológicas tienen como patrón semiológico:

1) Imagen por adición.
2) Imagen por sustracción o defecto de lleno.
3) Imagen por sustracción-adición.

Basándose en ellas se hacen las descripciones de las diferentes patologías, así tenemos por ejemplo: un divertículo se describe como una imagen por adición, mientras que un pólipo se describe como una imagen por sustracción o defecto de lleno.

IMÁGENES ANORMALES DEL SISTEMA DIGESTIVO.

1) Imágenes patológicas del esófago:

§ Divertículos.
§ Acalasia
§ Várices.
§ Neoplasias.

2) Imágenes patológicas del Estómago y Duodeno:

§ Hernia hiatal.
§ Ulcus péptico.
§ Síndrome pilórico.
§ Divertículos.
§ Agrandamiento de la cabeza del páncreas (marco duodenal).
§ Neoplasias.

3) Imágenes patológicas de intestino delgado:

§ Enfermedad de Crohn.

4) Imágenes patológicas del colon:

§ Divertículos y pólipos.
§ Colitis ulcerativa idiopática.
§ Neoplasias.

ESOFAGO: Los divertículos son herniaciones a través de la pared muscular. La mayoría son adquiridos y su frecuencia aumenta con la edad (son raros en sujetos menores de 40 años).

Se les tiende a clasificar:

§ Por su localización:

a) Faringoesofágicos (Zenker).
b) Del esófago medio.
c) Del esófago distal(epifrénicos).

§ Por su mecanismo de formación:

a) Divertículos de pulsión.
b) Divertículos de tracción.

Los divertículos de pulsión son los más comunes. Se producen por un aumento de la presión intraluminal y se asocian con trastorno de la motilidad esofágica y obstrucción mecánica, están compuestos exclusivamente por mucosa. En el estudio de esófago contrastado aparecen de perfil como sacos rellenos de bario(imagen por adición), en bipedestación cuando son grandes se puede ver en ellos un nivel hidroaéreo, por carecer de capa muscular permanecen rellenos después que el esófago se ha vaciado.

Los divertículos de tracción son los menos comunes, contienen todas las capas de la pared esofágica, generalmente del esófago medio por lesión pulmonar.


ACALASIA IDIOPÁTICA:

La patogenia de la acalasia primaria no se conoce por completo, pero se cree secundarias a cambios degenerativos de la inervación, bien esofágica, bien de los nervios vagos extraesofágicos y del núcleo dorsal motor del vago. La acalasia secundaria puede deberse a la enfermedad de Chagas, en la que el Trypanosoma Cruzi destruye el plexo mientérico esofágico, duodenal y del colon con la consiguiente dilatación de estas vísceras.

Radiológicamente se aprecia un esófago dilatado, pudiendo alcanzar grados extremos(megaesófago) con un afilamiento del esófago distal en forma de “pico de ave”.

VÁRICES ESOFÁGICAS: Son venas submucosas dilatadas. La causa más común es la hipertensión portal en pacientes con cirrosis hepática. Radiológicamente se ven como defectos de lleno de forma arrosariada, hacia el tercio inferior del esófago. Los pliegues se ven gruesos e irregulares y algo discontinuos.


NEOPLASIAS ESOFÁGICAS: Los tumores malignos son más frecuentes que los benignos, el 80 % son carcinomas epidermoides, siendo el adenocarcinoma el segundo tumor en orden de frecuencia. Las lesiones malignas pueden adoptar diversos patrones radiológicos:
§ Infiltrante
§ Polipoide
§ Ulcerativo
§ Varicoide

No es infrecuente que estos patrones se encuentren combinados.

De forma general se describen como imagen por defecto de lleno o sustracción, de forma irregular, con destrucción de los pliegues mucosos y paso brusco de la zona normal a la patológica, con poca dilatación por encima.

ESTÓMAGO

Hernia hiatal: Es el paso de mucosa gástrica normal hacia el tórax por el hiatus esofágico, se describen tres tipos:
§ Hernia gastroesofágica por esófago corto.
§ Hernia gastroesofágica por deslizamiento.
§ hernia gastroesofágica paraesofágica.

En las dos primeras el cardias sube al tórax, mientras que en la última el cardias permanece en su lugar y la mucosa gástrica se hernia por el hiatus.

Úlcus péptico: El único signo radiológico directo de ulcera es la visualización del nicho ulceroso.

Este puede verse:

- Cuando el rayo incide de perfil, como una imagen por adición al contorno del órgano con un rodete inflamatorio (halo radiotransparente), traducción del edema perinicho) con convergencia de pliegues hacia él. Suele verse además una onda peristáltica mantenida en el lado opuesta al nicho que se conoce con el nombre de “dedo que apunta”.
- cuando el rayo incide de frente al nicho se ve como una imagen redondeada, llena de contraste denominada “en mancha suspendida”, con convergencia de pliegues, que son interrumpidos regularmente por el área de edema o rodete inflamatorio.
- A nivel del bulbo duodenal el nicho ulceroso tiene además otra imagen que es la imagen en “hoja de trébol” dada por el nicho en su centro t la retracción del bulbo con convergencia de pliegues, formando imágenes pseudodiverticulares que se corresponderían con las hojas de trébol.

Son más frecuentes las úlceras duodenales que las gástricas, estas últimas se localizan en su gran mayoría a nivel de la curvatura menor, cuando se asientan en la curvatura mayor tienen gran posibilidad de ser malignas.

Las principales complicaciones de las úlceras son:
§ La hemorragia.
§ La obstrucción.
§ La perforación.
§ La penetración.
§ La fistulización.

NEOPLASIAS GÁSTRICAS:

Las del duodeno son muy raras y aparecerían como una imagen por defecto de lleno, con destrucción de pliegues y paso brusco de lo normal a lo patológico.

Las del estómago tienen varias formas de presentación:

§ Una etapa inicial que sólo afecta la mucosa y radiológicamente veríamos una zona de rigidez localizada o un pequeño defecto de lleno no llamativo.
§ Otra etapa donde ya la neoplasia ha evolucionado y se manifiesta como un defecto de lleno irregular con una base ancha, con paso brusco de lo normal a lo patológico y destrucción de los pliegues gástricos, en muchas ocasiones esta imagen por defecto de lleno puede ulcerarse y se observa un nicho ancho dentro del defecto de lleno (imagen por sustracción-adición).
§ Se describe otra etapa que corresponde a una forma infiltrante, llamada Linitis plástica, donde se ve un estómago rígido, con destrucción de su patrón de pliegues, con capacidad muy reducida que deja pasar el contraste como un tubo rígido, con un marco duodenal distendido.


PATOLOGÍAS DEL INTESTINO DELGADO:

Enfermedad de Crohn: Enfermedad inflamatoria de causa desconocida, crónica recidivante, puede afectar a cualquier porción del aparato digestivo, desde el esófago al ano, pero asienta más frecuentemente en el intestino delgado, fundamentalmente el íleon terminal, se caracteriza por lesiones inflamatorias que asientan en uno o varios segmentos, observándose mucosa sana entre loas segmentos afectados, radiológicamente se ve como zonas de intestino delgado estrechas, rígidas de bordes especulados por las ulceraciones, alternando con segmentos normales. Pueden complicarse con abscesos, plastrones y fístulas. Su ubicación más frecuente es el íleon terminal, describiéndose el llamado “signo de la cuerda” a la zona estrecha y rígida de esa porción visualizada radiológicamente a través del tránsito intestinal.


PATOLOGÍAS DEL COLON:

Divertículos: Son evaginacioines de la mucosa del colon a través de los orificios de entrada de los vasos, radiológicamente se visualizan como imágenes por adición al contorno del órgano de base estrecha y contornos regulares.

Pólipos: Un pólipo es una masa tumoral que protruye hacia la luz intestinal, pueden ser sésiles o pediculados, se visualizan radiológicamente como imágenes por defecto de lleno o sustracción, de tamaño variable.

Colitis ulcerativa idiopática: Enfermedad limitada al colon, comienza generalmente por el colon izquierdo, sólo afecta a la mucosa y a la submucosa, se extiende de forma continua, no por segmentos como la enfermedad de Crohn.

Se describen dos fases fundamentales desde el punto de vista radiológico:

§ Fase aguda: con ulceraciones de la mucosa que dan un especulado fino a los contornos del colon dando una imagen en “estampilla de correo”, hay además formación de pseudopólipos y aumento del espacio presacro.
§ Fase crónica: Se ve un acortamiento del colon con ausencia de haustraciones, pared rígida con mucosa atrófica.


Neoplasias: Son imágenes por defecto de lleno que se presentan a cualquier nivel del colon con estenosis de la luz, destrucción e irregularidad de los pliegues, con paso brusco de lo normal a lo patológico dando la imagen en “manzana comida”.

Las neoplasias del colon izquierdo que son las más frecuentes se caracterizan clínicamente por diarreas que alternan con constipación y oclusión intestinal, pues el colon izquierdo es más estrecho que el colon derecho.
Las neoplasias del colon derecho se caracterizan clínicamente por anemia marcada y tumor palpable.

Sistema Respiratorio

IMAGENOLOGÍA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
6TO SEMESTRE DE MEDICINA
PROF. María D. Triana Granados

Los estudios imagenológicos utilizados para el estudio del aparato respiratorio comprenden:

a) Técnicas convencionales: Rayos X de Tórax PA ó AP
Rayos X de Tórax lateral derecha o izquierda.
Rayos X en decúbito lateral con rayo central perpendicular ( vista de Pancoast)
Técnica de vértices o apicograma.
Estudios en posición lordótica.
Estudios en espiración.

b) Técnicas especiales: Tomografía lineal.
Broncografía.
Ultrasonido diagnostico en imágenes periféricas.
Tomografía Axial Computarizada (T.A.C.)
Resonancia Magnética Nuclear (R.M.N.)
Angiografía pulmonar

ANATOMÍA RADIOLÓGICA NORMAL Y SISTEMÁTICA DE LECTURA DEL RAYOS X DE TÓRAX.

Inicialmente al observar una radiografía de tórax primero debemos comprobar:
v Si el marcador está bien situado.
v Si la radiografía está correctamente centrada.
v Si está en inspiración.
v Si técnicamente no está “blanda” (pálida) o “penetrada” (muy oscura).
v Si los omóplatos fueron debidamente excluidos de los campos pulmonares.
v Si hay artefactos proyectados sobre los campos pulmonares.

Una vez comprobados todos los aspectos anteriores comenzamos el análisis de las radiografías de Tórax en PA y lateral.

RAYOS X DE TÓRAX P.A. En una radiografía todo debe ser visto y analizado, la visualización y análisis puede realizarse centrando la atención en el centro (el mediastino) y luego el resto de las estructuras de la periferia (pulmones, costillas, omóplatos, y partes blandas) y de igual forma de arriba abajo (vértices pulmonares, campos pulmonares, diafragmas y las estructuras abdominales visibles).
Al visualizar el mediastino (radiopaco) vemos que en su parte superior es más estrecho (en los niños la sombra del timo hace que sea más ancho), debemos visualizar la tráquea en su centro, los contornos de la aorta (mucho más evidente a medida que aumenta la edad) y la silueta cardíaca en su contorno izquierdo dado por el ventrículo izquierdo y su contorno derecho dado por la aurícula derecha.

Al visualizar los pulmones vemos que éstos tienen forma triangular de vértice superior, el derecho es mayor que el izquierdo, son radiotransparentes y están cruzados por líneas radiopacas que es la trama pulmonar que va del hilio a la periferia afinándose (esa trama pulmonar es vascular), la trama pulmonar está formada fundamentalmente por la arteria pulmonar, sus ramificaciones y estructuras venosas. Los bronquios no son visibles excepto cuando el rayo incide verticalmente a su luz, por tanto los hilios pulmonares están constituidos por la arteria pulmonar y sus grandes venas. El izquierdo está más alto que el derecho.

Las costillas, son visibles los arcos anteriores y los posteriores.

Los omóplatos, no deben ser visibles dentro de los campos pulmonares si la técnica es correcta. Si son visibles no deben ser confundidos con una imagen patológica.

Partes blandas: se deben visualizar las mamas y los músculos.

De arriba a abajo:

· Vértices pulmonares: zona muy importante por hacerse poco visibles y lugar de asiento de varias patologías. En ellos son visibles las clavículas y sombras musculares (esternocleidomastoideo).
· Revisar de nuevo los campos pulmonares.
· Diafragmas: son en forma de cúpulas, el derecho es hasta 2 cm. más alto que el izquierdo. Tiene dos ángulos: costodiafragmático y costofrénico. Las estructuras abdominales que pueden ser visibles por debajo de los mismos son: la opacidad del hígado en lado derecho y la radiotransparencia de la cámara gástrica y ángulo esplénico del colon en el lado izquierdo.

RAYOS X LATERAL DE TÓRAX: debe indicarse sólo cuando haya sido analizada la radiografía de tórax en PA y se visualizó una imagen que deseamos definir mejor y ubicarla de acuerdo a la segmentación pulmonar , que es la principal indicación de esta radiografía.
Así tenemos que de la región anterior a la posterior debemos analizar:
· Esternón
· Espacio claro pulmonar retroesternal.
· Contorno cardiaco.
· Arco aórtico.
· Radiotransparencia de la tráquea.
· Zona del hilio pulmonar.
· Aorta descendente.
· Cuerpos vertebrales dorsales.
· Diafragmas (derecho más alto y el izquierdo se funde con la silueta cardiaca en su parte anterior).


SEGMENTACIÓN PULMONAR:
Los pulmones se dividen en lóbulos (dados por los repliegues de la pleura dentro del parénquima pulmonar, formando de esta forma las cisuras) y éstos a su vez en segmentos.
Pulmón derecho se divide en:
· Lóbulo superior: segmentos apical, anterior y posterior.
· Lóbulo medio: segmentos interno y externo.
· Lóbulo inferior: segmentos apical, posterior, lateral, interno y anterior.

Pulmón izquierdo se divide en:
* Lóbulo superior: segmentos apicoposterior, anterior, lingular: superior e inferior.
· Lóbulo inferior: segmentos apical, posterior medial y anterior.

La segmentación bronquial sigue exactamente igual distribución, aireando el segmento que le da este mismo nombre.
Los lóbulos superiores, medio e inferior del hemitórax derecho están separados por la gran cisura y la cisura menor, mientras que en el hemitórax izquierdo el lóbulo superior e inferior están separados por la gran cisura.

IMÁGENES PATOLÓGICAS DEL APARATO RESPIRATORIO.

Se dividen en imágenes radiotransparentes e imágenes radiopacas.


Imágenes radiotransparentes: a) Pleurales: Neumotórax e hidroneumotórax.


b) Parénquimatosas: 1- Localizadas: absceso del pulmón, caverna tuberculosa, bullas
enfisematosas, bronquiectasias, quiste pulmonar.

2- Generalizadas: Enfisema pulmonar.

Imágenes radiopacas: a) Pleurales: Derrame pleural.

b) Parénquimatosas: Neumonía, bronconeumonía, Tuberculosis pulmonar, neoplasia del pul-
món y atelectasia.

NEUMOTÓRAX: Se produce la entrada de aire en la cavidad pleural, llegando el pulmón a colapsarse alrededor del hilio formando un muñón pulmonar que se ve más radiopaco.
Radiológicamente se observa una hipertransparencia exenta de trama pulmonar, cuyo límite interno es bien nítido y está formado por la pleura visceral, llamada “camiseta pleural”, habitualmente es generalizado, pero si existen adherencias pleurales puede ser localizado. Los neumotórax poco importantes sólo son visibles en los vértices. La vista de elección es un Rx de Tórax en espiración (no en inspiración forzada que es de la forma que se realiza un Rx de tórax normalmente). Cuando a este neumotórax se asocia líquido pleural se produce un hidroneumotórax (Radiológicamente se ve el neumotórax con un nivel hidroaéreo (aire + líquido).

ABSCESO PULMONAR: Imagen Radiotransparente limitada por un anillo radiopaco, de forma oval o redondeada, la pared del anillo radiopaco es gruesa y de contornos internos irregulares, en su interior se aprecia un nivel hidroaéreo, generalmente se localizan hacia las bases.

CAVERNA TUBERCULOSA: Imagen radiotransparente limitada por un anillo radiopaco, menos grueso que el absceso, rodeado de infiltrado precoz tuberculoso, generalmente poco o ningún nivel hidroaéreo en su interior.

BULLAS ENFISEMATOSAS: Imagen radiotransparente limitada por un anillo radiopaco muy fino que no completa el círculo, los contornos son limpios, varían de tamaño con el tiempo, frecuentemente múltiples y predilección por los lóbulos superiores.

QUISTE PULMONAR: Se localizan preferiblemente en los campos medio e inferior, son mayores de 1 cm. Pudiendo ser únicos o múltiples, sus paredes son más gruesas que las de las bullas y completan el círculo, pueden tener un nivel hidroaéreo.

BRONQUIECTASIAS: Imágenes areolares radiotransparentes de pequeño tamaño, agrupadas en racimos, que son las dilataciones bronquiales, generalmente localizadas hacia la parte interna de las bases.

ENFISEMA PULMONAR: Aumento anormal del espacio aéreo distal de los bronquiolos terminales con ruptura de las paredes alveolares y destrucción del lecho capilar.
Radiológicamente se ve:
· Hipertransparencia pulmonar.
· Vértices pulmonares amplios que casi llegan a tener un ancho similar a las bases.
· Cúpulas diafragmáticas descendidas y aplanadas viéndose en ocasiones el diafragma festoneado por las inserciones diafragmáticas.
· Horizontalización de las costillas con espacios intercostales ensanchados.
· Hilios pulmonares bien visibles y algo engrosados.
· Puede haber bullas enfisematosas.
· Corazón “en gota” (microcardia relativa).

DERRAME PLEURAL: Radiopacidad Pleural, presencia de líquido entre la pleural visceral y parietal que se ubica hacia las bases por la posición vertical y que ocupa los senos diafragmáticos por ser las zonas más bajas y sobre todo el posterior, pues es el más bajo. Cuando el paciente está en decúbito el líquido libre ocupará siempre la zona más baja.
Radiológicamente se ve como una opacidad muy densa y homogénea, que se sitúa en el seno costofrénico y que a medida que va aumentando de volumen se va situando en toda la base el hemitórax, borrando el contorno del hemidiafragma, cuyo límite superior es una línea oblicua hacia fuera y cóncava hacia arriba. Esta opacidad a medida que asciende hacia el vértice se hace menos densa. Cuando el derrame está libre en cavidad se observa el líquido desplazarse por la pleura en la vista de Pancoast. El derrame desplaza el mediastino hacia el lado sano. Ensancha los espacios intercostales.
El derrame pleural puede estar encapsulado a la pared costal por adherencias pleurales o encapsulado en las cisuras o localizado por debajo de los hemidiafragmas dando una elevación del mismo (forma subpulmonar).
Cuando el derrame pleural ocupa todo el hemitórax vemos un hemitórax opaco, aunque son muchas las causas de hemitórax opaco (Agenesia del pulmón, neumectomía, fibrotórax, atelectasia total).

NEUMONÍA: Una de las patologías más frecuentes en la práctica médica diaria, en ella los espacios alveolares se llenan de líquido exudativo con presencia de gran número de bacterias o virus.
Radiológicamente se observa como una opacidad heterogénea, con límites borrosos que ocupa un segmento, lóbulo y hasta un pulmón, presencia de broncograma aéreo (son áreas radiotransparentes lineales pequeñas dentro de la opacidad).
Según la zona que ocupan las neumonías tienen algunas características propias:
· Las segmentarias suelen ser triangulares con vértice hacia el hilio.
· Las del lóbulo superior derecho son bien limitadas en su borde inferior por la cisura media.
· Las del lóbulo medio limitadas en su borde superior por la cisura media.

BRONCONEUMONÍA: Forma más grave y diseminada de la neumonía, en la cual se llenan de exudados bronquios, bronquiolos y espacios alveolares.
Radiológicamente se ven como opacidades heterogéneas, más extensas que en la neumonía, en forma de “motas de algodón” diseminadas por uno o ambos campos pulmonares.
TUBERCULOSIS PULMONAR: El diagnóstico positivo de la enfermedad se hace ante la demostración microbiológica del bacilo de Koch (Mycrobacterium tuberculosis) el cual es altamente aeróbico, de ahí su preferencia por los lóbulos superiores.
Tiene varias fases:
· Tuberculosis de primoinfección o TB primaria: ocurre fundamentalmente en niños, aunque puede verse en adultos, las personas adquieren la TB primaria generalmente al inhalar los núcleos goticulares cargados de bacilos en el aire ambiental. La manifestación radiológica está dada por una lesión parenquimatosa radiopaca al nivel de los vértices (complejo de Ghon), que puede estar cavitada o no, adenopatías hiliares y paratraqueales dando un ensanchamiento mediastínico o un engrosamiento hiliar, la presencia de derrame pleural es frecuente.
· Tuberculosis postprimaria o de reinfección: En su mayoría es una reactivación de una lesión antigua, se caracteriza radiológicamente por la presencia de opacidades heterogéneas a nivel de los lóbulos superiores, no hay toma ganglionar frecuentemente, el derrame pleural es poco frecuente, puede haber cavitación o no. Esta reinfección al curar puede dejar algunas lesiones fibróticas y pequeñas calcificaciones, pudiendo evolucionar hacia un verdadero fibrotórax con las típicas imágenes de retracción pulmonar.
En la tuberculosis de reinfección podemos ver una forma radiológica dada por imágenes nodulares radiopacas de 1 a 5 mm. de diámetro diseminadas por ambos campos pulmonares producto de la diseminación hematógena de la enfermedad, llamada forma miliar.

ATELECTASIA: Disminución del volumen de un territorio pulmonar debido a la desaparición del aire en ese territorio por una obstrucción bronquial total.
Radiológicamente se caracteriza por una opacidad pulmonar homogénea, densa, de bordes nítidos, de forma triangular con vértice hacia el hilio pulmonar, por lo que vamos a ver retracción de las cisuras hacia la zona de la opacidad, retracción de las estructuras mediastínicas, según la magnitud del área atelectasiada, estrechamiento de los espacios intercostales, elevación del hemidiafragma si la atelectasia es de los lóbulos inferiores, en la atelectasia no hay broncograma aéreo y podemos ver el signos de “la columna desnuda” si la atelectasia es total (de todo el hemitórax).

NEOPLASIA DE PULMÓN: Por su importancia la dejamos para el final, ya que su presentación puede ser similar a cualquiera de las formas ya estudiadas.

Tiene dos formas: a) Primaria
b) Secundaria

La forma primaria puede presentarse como:
v Nódulo de pulmón: opacidad redondeada, única, de bordes bien definidos, que mide menos de 6 cm (Radiológicamente se habla de masa pulmonar cuando mide más de 6 cm.). Son múltiples las causas de nódulo pulmonar, pudiendo ser benignos y malignos.
v Opacidad heterogénea: Se confunde con una neumonía. En este caso la clínica y la evolución nos dará el diagnóstico definitivo.
v Opacidad hiliar: Se ve como un hilio pulmonar engrosado, con aumento de su densidad, de bordes irregulares, con prolongaciones que recuerdan los rayos del sol.
v Formas ulceradas: Son habitualmente periféricas, dadas por opacidades con imagen radiotransparente irregular en su centro.
v Síndrome de Pancoast-Tobías: Neoplasia localizada a nivel de los vértices con afectación costal visible (osteolísis visible).

La forma secundaria puede verse como:

v Metástasis pulmonares: Dada por múltiples imágenes radiopacas nodulares de diferentes tamaños diseminadas por ambos campos pulmonares dando una imagen en “suelta de globos”.
v Forma retículo-nodulillar: Dada por imágenes radiopacas de pequeño tamaño (semejante a la TB miliar) nodulillos de hasta 5 mm diseminados por ambos campos pulmonares, esta forma también se denomina, linfangitis carcinomatosa.

Ante la sospecha de un cáncer de pulmón hay signos de alerta desde el punto de vista radiológico que son:

v Neumonía de difícil resolución.
v Derrame pleural recidivante.
v Engrosamiento hiliar unilateral.
v Ensanchamiento del mediastino unilateral.
v Atelectasia.
v Opacidad de un vértice.
v Nódulo pulmonar.
v Masa Pulmonar.
v Imagen cavitaria.
v Imagen en Sol Naciente.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ATELECTASIA Y DERRAME PLEURAL.


ATELECTASIA DERRAME

· Retrae * Expande
· Atrae el mediastino. * Rechaza el mediastino.
· Estrecha los espacios intercostales. * Abre los espacios intercostales.
· Eleva el hemidiafragma. * Desciende el hemidiafragma.


De las múltiples características radiológicas de un nódulo pulmonar sólo dos de ellas indican benignidad:
v La estabilidad de su tamaño durante más de dos años.
v La presencia de calcificaciones benignas.

Friday, April 08, 2005

Sistema osteomioarticular

IMÁGENES NORMALES DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (S.O.M.A.)
Prof. María D. Triana Granados.

La regla básica de la exploración radiográfica del sistema osteomioarticular es la obtención, al menos, de dos radiografías simples convencionales en posición anteroposterior (AP) o posteroanterior (PA), laterales y oblicuas que toman el nombre del hueso o la articulación a estudiar.

Existen otras técnicas de estudio del SOMA como son: la Tomografía Axial Computarizada (T.A.C.), la Resonancia Magnética Nuclear (R.M.N.), el Ultrasonido Diagnóstico (U.S.D.)
ANATOMÍA RADIOLÓGICA NORMAL DE LOS HUESOS: Los huesos largos están formados por la epífisis (la zona más distal del hueso), la metáfisis (la zona más ancha del hueso) y la diáfisis (la zona más estrecha del hueso).

Epífisis La epífisis y la metáfisis son zonas de hueso
esponjoso rodeada de una fina cortical. No hay
hueso compacto.
Metáfisis
La diáfisis está formada por un canal medular
y hueso compacto.

Hueso compacto
Todos los huesos largos están rodeados por una
fina vaina de tejido conjuntivo (Periostio).
Diáfisis

Canal medular
El cartílago articular no se ve radiológica-
mente.

Periostio








Cartílago articular

LESIONES ÓSEA ELEMENTALES:
a) Osteoporosis
b) Osteoesclerosis
c) Osteolisis
d) Osteonecrosis
OSTEOPOROSIS: Disminución de la densidad ósea, por lo que los huesos se vuelven radiotransparentes, debido a que el hueso se vuelve incapaz de producir matriz ósea, perdiendo su radiopacidad habitual. Puede ser generalizada o localizada, de causa congénita o adquirida, nutricional, endocrina, tumoral, renal, por inmovilización e idiopática.
Signos radiológicos: a) Disminución difusa de la densidad del hueso, con una cortical
muy fina.
b) Trabéculas óseas muy delgadas.
c) Hueso frágil, por lo que suele observarse fracturas patológicas.
d) En la columna vertebral puede llegar a producir colapso verte-
bral o dejar el cuerpo vertebral bicóncavo (vértebra en forma de
pescado).
OSTEOESCLEROSIS: Aumento de la densidad ósea difusa o localizada como respuesta del hueso a una lesión destructiva o debido a un proceso patológico osteoformador. Ej. : cánceres secundarios, intoxicación por metales, algunos tumores óseos primitivos, osteomielitis y leucemias.
Radiológicamente se observa: a) Aumento de la densidad ósea.
b) Trabéculas óseas muy engrosadas.
c) En los huesos largos la cortical se ensancha y la medu-
lar se reduce.
OSTEOLISIS: Imagen radiotransparente, con bordes nítidos, en cuyo interior no existe tejido óseo y que puede estar rodeada de un halo o zona osteoesclerótica, generalmente son de forma redondeada, únicas o múltiples y en general se deben a neoplasias primitivas, metástasis óseas o procesos infecciosos.
OSTEONECROSIS: En ella se observan zonas osteolíticas con zonas osteoescleróticas, existe a la vez destrucción y formación de hueso, en ocasiones vemos dentro de la lesión un fragmento óseo libre, inmodificado, denominado secuestro óseo.
Este cuadro lo vemos frecuentemente en la osteomielitis.

FRACTURAS: Es la pérdida de la solución de continuidad de un hueso, radiológicamente se describen como líneas radiotransparentes y su curación conlleva a la formación de un callo óseo.

Para su diagnóstico necesitamos vistas frontales, laterales y oblicuas y en el caso de los niños se deben hacer vistas comparativas de ambos miembros.


Hay diferentes tipos de fracturas:

v Fracturas diafisarias: transversales, oblicuas, espirales.
v Fracturas en Tallo verde: Niños
v Fracturas por fatiga: 2do y 3er metatarsianos.
v Fractura patológica: existe una lesión previa.

Complicaciones de las fracturas:

a) No unión o pseudoartrosis.
b) Necrosis aséptica.
c) Infección.


LUXACIONES Y SUBLUXACIONES: Es la salida total o parcial de uno de los huesos de una articulación por hiperlaxitud de la cápsula articular y de los ligamentos o por ruptura de un ligamento después de un esfuerzo o trauma, es muy frecuente encontrar fracturas y luxaciones asociadas.


ARTRITIS DEGENERATIVA O ARTROSIS: Es una deformidad ósea generalmente asociada con la edad donde se produce un deterioro del cartílago articular, lo que provoca la fricción de los huesos que forman la articulación con su consiguiente desgaste.

Radiológicamente se ve: a) Disminución del espacio articular.
b) Engrosamiento de la lámina subcondral, dado por osteoesclero-
sis a nivel de la superficie articular.
c) Formación de osteofitos(excrecencias óseas en forma de pico)
marginales que pueden llegar a formar puentes óseos.
d) Osteoporosis.


ARTRITIS REUMATOIDEA: Es Una enfermedad inflamatoria crónica, sistémica de origen desconocido y se conoce además con el nombre de artritis deformante progresiva. En los casos típicos comienza por los huesos de las manos, especialmente del carpo.

Radiológicamente se ve: a) Deformidad de la mano con osteoporosis periarticular.
b) Erosiones marginales de las falanges.
c) Aumento de volumen de las partes blandas.
d) Estrechamiento del espacio articular con destrucción del car-
tílago articular, haciendo del carpo un verdadero bloque óseo
e) Subluxaciones de los huesos de la mano dándole una disposi-
ción “en ráfaga”.
f) En la pelvis ósea se observa esclerosis y borramiento de las
articulaciones sacroiliacas.